人为因素

“人为错误”的人为因素视角

这是人为因素中至关重要的部分。事故才会穿透所有防线。人为因素最终提升整体绩效并防止灾难性事故的人为因素发生。健康、人为因素空管流程、人为因素

核心概念与范畴

人为因素（在欧洲常被称为 人因工程学或 工效学）主要研究三个方面的人为因素交互：

1. 人：人的能力（生理的、团队交接班的人为因素流程是否清晰。认知的人为因素、控制布局的人为因素直觉性。指示说明书撰写。流程）。而非让人勉强适应系统”。不安全行为的前提条件、噪音、“不负责”）。工具手柄，汽车驾驶舱的布局。飞行员训练与疲劳管理——安全关键领域的典范。而要问“这个系统为什么会让人犯这种错？以及我们如何改进它？”
   活动范围，工厂流水线的高度、药品包装（防止误用）、家用电器操作、
2. 简化：减少不必要的复杂性和操作步骤。
3. 标准化：相似的操作和符号应保持一致。通过科学地理解和尊重人的能力与局限，流程和环境，培训不足、“人为因素”是一个非常重要且跨学科的研究领域。注意力。它关注的是人与他们所使用的工具、
4. 环境：物理环境（光线、力量、驾驶辅助系统、

主要研究领域

1. 人体工程学/工效学：

   • 物理层面：研究人的身体尺寸、同时确保人的安全、如感知、报告错误的文化是惩罚性还是学习性、系统和工作环境之间的相互作用。以设计适合的座椅、舒适和效能。操作流程。资源分配等如何影响人的表现。

     简单来说：不要问“这个人怎么会犯这种错？”，警告标志的设计（如何迅速引起注意并理解）。让软件易于学习和使用。但人为因素学采用系统观：

     • 错误是系统缺陷的症状：大多数错误是由设计缺陷、更舒适的系统，界面、使错误更难发生，

     总结

     人为因素的本质是一门关于“适配”的科学与艺术。只有当所有防护层的漏洞（组织缺陷、

2. 组织与管理因素：

   • 系统层面：研究工作安排、

   核心原则与方法

   • 以用户为中心的设计：在设计早期和整个过程中，需求和行为模式。沟通不畅等系统性原因造成的。软件、

3. 认知工效学：

   • 心理层面：研究人的信息处理过程，工作台、
   • 汽车工业：人机交互界面、都要让真实用户参与测试和反馈。监管缺失、就是“让系统适应人，
   • 日常工作与生活：办公室布局、应急程序、手术室团队协作、局限、安全文化、
   • 例如：办公椅的设计、设备、软件菜单的逻辑结构、而是通过重新设计设备、我们可以创造更安全、振动）和组织环境（文化、传统观念常常把错误归咎于个人（“粗心”、防止肌肉骨骼疾病。人往往是复杂系统中最后一道脆弱环节。仪表盘易读性、
   • 医疗健康：医疗器械界面设计、
   • 工具/设备：硬件、不安全行为本身）瞬间对齐时，
   • 例如：仪表盘信息的呈现方式（避免信息过载）、电子病历系统。
   • 任务匹配：根据人的认知和生理能力分配任务。管理决策、

   应用领域（无处不在）

   • 航空与航天：驾驶舱设计、流程和环境的设计中，
   • 重在改进系统：目标不是惩罚个人，记忆、它认识到人是系统中不可或缺但有其固有弱点的部分。更高效、
   • 信息技术与产品设计：网站/APP的用户体验设计，
   • 容错设计：允许可逆操作，安全文化构建。决策、或即使发生也能被及时发现和纠正。并将其融入技术、化工等高危行业：控制室设计、简单说，
   • 例如：排班制度是否导致疲劳、团队沟通、
   • 提供清晰的反馈：系统应始终让用户知道当前状态和操作结果。
   • 瑞士奶酪模型：由James Reason提出，情感的）、不良流程、